Verwijsbrief jeugd (0-18) van huisarts naar Psychologen en Pedagogenpraktijk Opmaat voor de Generalistische Basis GGZ

Datum:…………………………………………………………………………….

Bij deze verwijs ik naar u voor basis-generalistische ggz:

J/M:…………………………………………………………………………….

Adres:………………………………………………………………………………..

Geboren:……………………………………………………………………………

BSN:…………………………………………………………………………………..

 

Ik vermoed dat sprake is van de volgende DSM IV stoornis(sen):

0          Aandachtstekortstoornis met/ zonder hyperactiviteit: (DSM IV :314.xx)

0          Leerstoornis (dyslexie, dyscalculie, overige leerproblemen)(DSM IV 315.xx)

0          Communicatiestoornis (expressieve en/of receptieve taalstoornis)

0          Pervasieve ontwikkelingsstoornis (autistische stoornis, stoornis van Asperger, PDD-NOS:(DSM 299.xx) Nb bij vermoeden van ernstig autisme, verwijzen naar gespecialiseerde GGZ

0          Oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD) of Gedragsstoornis (CD): (DSM IV 312.xx). Nb bij vermoeden van ernstige gedragsproblemen, indien deze aanzienlijke schade veroorzaken aan anderen, verwijzen naar gespecialiseerde GGZ

0          Ticstoornis: (DSM IV 307)

0          Stoornis in de zindelijkheid (encopresis, vanaf het 4e jaar, enuresis vanaf het 5e jaar), niet door een somatische aandoening: (DSM 787/307)

0          Gegeneraliseerde angststoornis (o.a. faalangst): (DSM IV 300.xx)

0          Sociale angst/ sociale fobie: (DSM IV 300.23)

0          Specifieke fobie: (DSM IV 300.29)

0          Post traumatische stressstoornis (PTSS):(DSM 309.81)

0          Dwanggedachten en/of handelingen (OCD): (DSM IV 300.3)

0          Aanpassingsstoornis in reactie op stressveroorzakende factor (zoals echtscheiding, lichamelijke ziekte: (DSM IV 309.xx)

Overig:

0          Ouder-kind relatieprobleem: (DSM IV V61.20)

0          Relatieproblemen tussen de kinderen: (DSM IV V61.8)

0          Relatieproblemen gebonden aan een psychische stoornis of somatische aandoening van een gezinslid: (DSM IV V61.9).

Toelichting bij de verwijzing:…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Inschatting van de ernst van de problematiek:

0          Licht (product GBGGZ kort: ongeveer 5 zittingen)

0          Matig (product GBGGZ Middel: ongeveer 8 zittingen)

0          Ernstig (product GBGGZ Intensief: ongeveer 12 zittingen)

Met vriendelijke groet,

Datum:

Huisarts: